MODULO DI  RICHIESTA COPIA CONFORME DELLA CARTELLA CLINICA
IL/LA  sottoscritto/a ___________________________nato/a ___________________
il __________________residente a_____________________via_________________ 
___________________n. ________CAP___________documento di identità 
n._________________rilasciato da________________________     il_____________
cell._________________________
chiede il rilascio di copia cartella clinica
COGNOME E NOME PAZIENTE	DATA DI NASCITA	DATA INIZIO RICOVERO	DATA DIMISSIONE	REPARTO DIMISSIONE	

					

La documentazione è richiesta per
•	Uso proprio
•	Uso assicurativo
•	Altro
LA CARTELLA CLINICA VERRA’
•	Spedita tramite e-mail ___________ 
Inviare la richiesta e il documento di riconoscimento per e-mail:
 cartelle.cliniche @policlinico.pa.it - TEL. 091/6553706-3708 CHIAMARE IL LUNEDI E VENERDI DALLE 09.00 ALLE 13.00 
         INFORMATIVA  AI SENSI DELL'ART.13 del Reg.UE n. 679/2016 ("PRIVACY"): "Dichiara in ultimo di essere informato/a che i suoi dati personali saranno trattati in conformità alla citata normativa A.O.U.P. esclusivamente ai fini del presente procedimento e che potrà reperire ulteriori informazioni sulle modalità di utilizzo degli stessi sul sito internet aziendale

Palermo____________________  
                                                                                                                                 Il Richiedente                                                                       
                                                                    ________________________